معاونت بهداشتی دانشگاه / دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی.......................
مرکز بهداشت شهرستان .................مرکز بهداشتی درمانی (شهری روستایی )پایگاه بهداشت خانه بهداشت نام...................
| فرم بازرسی بهداشت حرفه ای کارگاه (چندواحدی) |
| اطلاعات عمومی | کد پستی ده رقمی کارگاه...................................................... | ||||||||||
| نام کارگاه .............نام کارفرما .. .........کدملی کارفرما....................نوع مالکیت: خصوصی دولتی سایر مجوز فعالیت : دارد ندارد صادره از ..........تاریخ راه اندازی / / 13 ادرس:....................................تلفن................نمابر............نوع کارگاه:خانگی غیرخانگی )(دائمی فصلی ) نوع فعالیت:( خدمات صنعت معدن کشاورزی )نام محصول اصلی:....................سه نوع از مواد اولیه اصلی................................... تشکیلات بهداشتی موجود: (ایستگاه بهگر خانه بهداشت کارگری مرکز بهداشت کار (کمیته حفاظتی فنی بهداشت کار: شامل می شود: بلی خیر (دارد ندارد ) | |||||||||||
| 1- تعداد شاغلین به تفکیک شیفت و کار | 2-توزیع شاغلین تحت پوشش خدمات سلامت کار به تفکیک نوع واحد ارائه دهنده خدمات | ||||||||||
| روزکار | نوبت کار | دولتی | خصوصی | سایر | |||||||
| نوبت 1 | نوبت 2 | نوبت 3 | نوبت 1 | نوبت 2 | نوبت 3 | بهداشت حرفه ای | |||||
| مرد | طب کار | ||||||||||
| زن | نام و نوع مجوز: | ||||||||||
| جمع | |||||||||||
| 3-مراقبت های بهداشتی درمانی انجام شده(مواد 92 و 91 قانون کار) | 4-آموزش و فرهنگ سازی (ماده 95 قانون کار و ماده 8 و 9 آئین نامه اجرایی قانون جامه کنترل دخانیات) | ||||||||
| ردیف | نوع مراقبت های شاغلین | نوبت 1 | نوبت 2 | نوبت 3 | ردیف | آموزش و فرهنگسازی | نوبت 1 | نوبت 2 | نوبت 3 |
| 1 | تعداد شاغلین زن معاینه شده | 1 | آیا اموزش های لازم در مورد نحوه استفاده صحیح از وسایل حفاظت فردی و مضرات و اثرات بهداشتی ناشی از مواجهه با عوامل زیان آور محیط کار به کارگزان داده شده است؟(بلی/خیر) | ||||||
| 2 | تعداد شاغلین مرد معاینه شده | ||||||||
| 3 | تعداد شاغلینی که با مواد غذایی سر و کار دارند | 2 | آیا تابلو های هشداردهنده مبنی بر ممنوعیت مصرف محصولات دخانی در نقاط مناسب و در معرض دید عموم نصب شده است؟ (بلی/خیر) | ||||||
| 4 | تعداد شاغلین دارای کارت بهداشتی | 3 | آیا کارفرما در مورد کارکنانی که در معرض دید عموم و حین انجام کار مواد دخانی مصرف می کنند مطابق مقررات اقدام نموده است؟ (بلی/خیر) | ||||||
| 5 | تعداد شاغلین دارای گواهینامه بهداشت عمومی | ||||||||
| 4 | آیا جعبه کمک های اولیه با وسایل لازم در کارگاه وجود دارد؟(بلی/خیر) | ||||||||
| 5-تاسیسات و تسهیلات بهداشتی کارگاه (مواد 156و 91 قانون کار) | |||||||||
| تاسیسات و تسهیلات | نوبت 1 | نوبت 2 | نوبت 3 | ||||||
| تعداد واحد نامناسب (از نظر کیفی و کمی) | تعداد شاغلینی که به تاسیسات بهداشتی مناسب دسترسی دارند | عدم شمول | تعداد واحد نامناسب (از نظر کیفی و کمی) | تعداد شاغلینی که به تاسیسات بهداشتی مناسب دسترسی دارند | عدم شمول | تعداد واحد نامناسب (از نظر کیفی و کمی) | تعداد شاغلینی که به تاسیسات بهداشتی مناسب دسترسی دارند | عدم شمول | |
| آب آشامیدنی | |||||||||
| دستشویی | |||||||||
| توالت | |||||||||
| حمام/ دوش | |||||||||
| آشپزخانه | |||||||||
| سالن غذاخوری | |||||||||
| رختکن و کمد لباس | |||||||||
| شیوه دفع زباله در کارگاه: الف)سوزاندن ب)دفن کردن پ)بازیافت ج)تحویل به شهرداری د)سایر روش های دفع بهداشتی و)رهاکردن غیر بهداشتی | |||||||||
| شیوه دفع فاضلاب: الف)تصفیه خانه خصوصی ب)شبکه جمع اوری عمومی پ)سپتیک تانک ج)چاه جاذب د)سایر روشهای دفع بهداشتی و)رهاکردن غیر بهداشتی | |||||||||
| هرگاه تعداد واحد نامناسب صفر شود ، تاسیسات یا تسهیلات مورد نظر مناسب تلقی میشود. | |||||||||
| نوبت 1 | نوبت 2 | نوبت 3 | |||||||||
| تاسیسات بهداشتی وعوامل زیان اور محیط کار (مواد 156 و 91 قانون کار) | |||||||||||
| تاسیسات | آیا ساختمان و فضای کارگاه مناسب است ؟ الف)بله ب)خیر ج)عدم شمول | ||||||||||
| آیا تهویه عمومی این واحد مناسب است ؟ الف)بله ب)خیر ج)عدم شمول | |||||||||||
| عوامل فیزیکی | صدا | آیا در این واحد صدای زیان اور وجود دارد ؟ الف)بله- (تعداد افراد در معرض ذکر شود) ب)خیر با کنترل مهندسی در سال جاری پ)خیر- با کنترل مندسی در سال های قبل آیا برای شاغلینی که در مواجهه با صدای زیان اور قرار دارند وسایل حفاظت فردی مناسب تهیه و در اختیار انان قرار داده شده است؟ الف)بله- (تعداد شاغلین دارای وسایل حفاظت فردی ذکر شود) ب)خیر | |||||||||
| ارتعاش | آیا در این واحد عامل زیان اور ارتعاش وجود دارد ؟ الف)بله- (تعداد افراد در معرض ذکر شود) ب)خیر- با کنترل مهندسی در سال های | ||||||||||
| روشنایی | آیا وضعیت روشنایی این واحد نامناسب است؟ الف)بله-(تعداد افراد در معرض ذکر شود) ب)خیر با کنترل مهندسی در سال جاری پ)خیر- با کنترل مندسی در سال های قبل | ||||||||||
| پرتو | آیا در این واحد پرتوی زیان اور وجود دارد ؟ (یونیزان: ایکس گاما آلفا بتا غیر یونیزان: uv ir ماکروویو امواج رادیویی میدان مغناطیسی | ||||||||||
| استرس حرارتی | آیا در این واحد استرسهایی حرارتی زیان اور وجود دارد ؟ ( گرما سرما رطوبت ) الف)بله- (تعداد افراد در معرض ذکر شود) ب)خیر با کنترل مهندسی در سال جاری پ)خیر- با کنترل مندسی در سال های قبل ج)خیر- با کنترل مدیریتی د )خیر- موضوعیت ندارد و یا مطلوب است. | ||||||||||
| عوامل شیمیایی | گرد و غبار | آیا در این واحد گرد و غبار زیان اور وجود دارد ؟ ( آزبست سیلیس چوب پنبه سیمان سایر ) الف)بله- (تعداد افراد در معرض ذکر شود) ب)خیر با کنترل مهندسی در سال جاری پ)خیر- با کنترل مندسی در سال های قبل ج)خیر- با کنترل مدیریتی د )خیر- موضوعیت ندارد و یا مطلوب است. | |||||||||
| گاز و بخار | آیا در این واحد گاز و بخار زیان اور وجود دارد ؟ (اسیدها بازها مونوکسید کربن بنزن تولوئن تربانطین سایر ترکیبات اروماتیک هیدرو کربنات های هالوژنه هیدروکربن های خطی فرمالئید ها آلدئید ها تتراکلرید کربن ترکیبات معدنی سایر الف)بله- (تعداد افراد در معرض ذکر شود) ب)خیر با کنترل مهندسی در سال جاری پ)خیر- با کنترل مندسی در سال های قبل ج)خیر- با کنترل مدیریتی د )خیر- موضوعیت ندارد و یا مطلوب است. | . | |||||||||
| دمه فلزی | آیا در این واحد دمه فلزی زیان ار وجود دارد؟ ( سرب ارسنیک کروم نیکل کادمیم روی کبالت منگنز مولیبدن بروم پلاتین جیوه سایر فلزات خطرناک ) الف)بله- (تعداد افراد در معرض ذکر شود) ب)خیر با کنترل مهندسی در سال جاری پ)خیر- با کنترل مندسی در سال های قبل ج)خیر- با کنترل مدیریتی د )خیر- موضوعیت ندارد و یا مطلوب است. | ||||||||||
| سیستم کنترلی | نوع روش کنترل مهندسی آلاینده های شیمیایی : الف)تغییر پروسه ب)جایگزینی و حذف پ) تهویه عمومی ج)تهویه موضعی د) کنترل نشده | ||||||||||
| عوامل بیولوژیکی | آیا شاغلین این واحد در معرض عوامل بیولوژیکی زیان اور قرار دارند ؟ ( ویروس باکتری قارچ ریکتزیا بیوآنروسل غیر زنده ) الف) بله ( تعداد افراد در معرض ذکر شود) ب) خیر آیا برای شاغلینی که در معرض آلاینده های بیولوژیکی قرار دارند وسایل حفاظت فردی مناسب تهیه و در اختیار انان قرا داده شده است ؟ الف)بله -( تعداد شاغلین دارای وسایل حفاظت فردی ذکر شود) ب) خیر | ||||||||||
| ارگونومی | آیا شاغلین این واحد در وضعیت بدنی نامناسب کار می کنند؟ الف)بله-(تعداد افراد در معرض ذکر شود) ب)خیر با کنترل مهندسی در سال جاری پ)خیر- با کنترل مندسی در سال های قبل د)خیر- بدلیل طراحی مناسب اولیه ایستگاه کار آیا شاغلین این واحد از ابزار کار نامناسب کار می کنند؟ الف)بله- (تعداد افراد در معرض ذکر شود) ب)خیر - ابزار کار مناسب است. د)خیر- موضوعیت ندارد. آیا در این واحد حمل دستی بار بصورت نامناسب انجام می شود؟ الف)بله- (تعداد افراد در معرض ذکر شود) ب)خیر - ابزار کار مناسب است. د)خیر- موضوعیت ندارد. نوع سیستم کنترلی عوامل زیان اور ارگونومیکی: الف) اصلاح ایستگاه کار و وضعیت نامناسب بدن ب) کاهش وزن بار پ)استفاده از وسایل کمکی حمل بار ج)کاهش نیروی اعمالی در هنگام بلندکردن هل دادن و کشیدن د)استفاده از ابزار کار مناسب و)کنترلهای مدیریتی ه)کنترل نشده است | ||||||||||
| نام و نام خانوادگی بازدید کننده : تاریخ بازرسی: / / 13 نام و نام خانوادگی و امضاء کارفرما یا نماینده تام الاختیار: | |||||||||||
